35 Euro pro Quartal, alles inklusive

Ludwigsburg - Am Mittwoch, 11. März, wollen in Stuttgart Tausende von Kassenärzten gegen die Gesundheitspolitik und die jüngste Honorarreform demonstrieren. Ein Besuch in einer Ludwigsburger Hausarztpraxis zeigt, dass es inzwischen nicht nur um mehr Geld geht.

"In mein Sprechzimmer kommt kein Computer" sagt Hans-Joachim Nagel. Der Internist ist nicht fortschrittsfeindlich. Er surft im Internet, schreibt E-Mails und wickelt auch die Abrechnung seiner Praxis über den Computer ab. Aber der 56-Jährige hat Grundsätze und eine klare Vorstellung, wie er seinen freien Beruf ausüben will. Und zu diesen Grundsätzen gehört, dass es im Sprechzimmer eines Hausarztes nur um das direkte Verhältnis zwischen Mediziner und Patient geht. "Ich habe gelernt, dass eine gründliche Anamnese notwendig ist. Daraus folgt die Diagnose, und aus dieser ergibt sich das Therapiekonzept."

Patientenakten in Schnellheftern

Das Wichtigste aber sei, mit dem Patienten über seine aktuellen Beschwerden und die Vorgeschichte zu sprechen. "Das braucht Zeit." Und weil der Dialog zwischen Hausarzt und Patient nicht gestört werden soll durch Dokumentationspflichten, der Suche nach Diagnosecodes oder Abrechnungsziffern, führt Nagel seine Patientenakten noch immer in roten und grünen Schnellheftern und diktiert am Ende des Gesprächs den neuesten Stand ins Diktafon und lässt ihn von einer seiner vier Mitarbeiterinnen übertragen.

Seit er vor zwanzig Jahren eine Hausarztpraxis in Ludwigsburg übernommen hat, arbeitet Nagel so. Die Praxis ist durchschnittlich groß, rund 800 Patienten pro Quartal. Vor einigen Jahren hat sich Nagel mit einem Kollegen zusammengetan, die Ausstattung ist aber geblieben: kleiner Empfang, kleines Wartezimmer, zwei Sprechzimmer, ein Ultraschallraum, ein kombinierter Verbands- und Laborraum.

In diesen freundlich-funktionalen, aber auch ziemlich engen, bescheidenen Räumlichkeiten betreibt der grauhaarige Mann mit der randlosen Brille klassische Basismedizin. Etwas anderes will er nicht. Fünf Jahre hat er seinerzeit auf seinen Medizinstudienplatz gewartet, die Zeit mit einem Biologiestudium überbrückt. Danach sechs Jahre Krankenhaus, dann die Niederlassung. "Mir macht meine Arbeit Spaß", sagt er. Aber er will nicht mehr weitermachen wie bisher: "Ich habe die Gängelei der Politik satt, und ich will anständig bezahlt werden."

Seit anderthalb Jahrzehnten, so rechnet Nagel vor, sei sein Umsatz unverändert, das, was ihm davon netto bleibe, sei immer weniger geworden. Das Ultraschallgerät sei alt, Rücklagen für ein neues habe er nicht. Anfangs habe er seinen Mitarbeiterinnen routinemäßig alljährlich fünf Prozent mehr bezahlt. Daran sei längst nicht mehr zu denken. Nagel zahlt übertariflich, "aber wenn die Miete weg ist, haben meine Angestellten trotzdem nicht viel mehr als ein Hartz IV-Empfänger, obwohl sie gute Arbeit leisten."

Igel-Leistungen lehnt Nagel ab

Natürlich könnte sich die Praxis neue Einnahmequellen erschließen. Durch Igel-Leistungen etwa. Das machen inzwischen viele Ärzte. Igel steht für "individuelle Gesundheitsleistungen", die der Patient aus eigener Tasche bezahlen muss. Nagel lehnt das ab: "Sobald der Patient sich überlegt, ist das gut für mich oder für meinen Arzt, ist das Vertrauensverhältnis gestört."

Besser stellen könnte er sich auch, wenn er Patienten Behandlungsprogramme der Kassen für chronisch Kranke verordnen würde. Doch die hält er für bürokratisch und schematisch: "Ich behandle nicht eine abstrakte Krankheit, sondern einen Menschen." Ein besseres Honorar durch den AOK-Hausärztevertrag hat sich der Kritiker der elektronischen Gesundheitskarte verkniffen, weil die Kasse so Einfluss- und Überwachungsmöglichkeiten auf die Patienten erhalte. Das hält er für gefährlich.

Den Patienten scheint dieser Purismus nicht zu schaden. "Ich fühle mich gut versorgt", sagt eine 59-Jährige, die zur Nachsorge nach einem operativen Eingriff regelmäßig kommt. Als Krankenschwester weiß sie, wie stark der finanzielle Druck im Gesundheitswesen ist und dass er oft weitergegeben wird. "Bei uns im Krankenhaus sind bettlägerige Patienten früher selbstverständlich täglich von Kopf bis Fuß gewaschen worden. Doch durch den Personalabbau geschieht dies heute nur noch zwei bis drei Mal in der Woche", berichtet sie. "Aber hier in der Hausarztpraxis merkt man Gott sei Dank nicht, wenn das Budget überzogen ist."

Die Windeln kommen aus Brandenburg

Auch die 72-jährige Rentnerin mit Bluthochdruck und chronischer Bronchitis ist voll des Lobes: Innerhalb einer Woche bekomme sie einen Termin, bei Fachärzten seien vier Wochen Wartezeit und mehr normal. Ihr gehe es trotzdem noch ganz gut, sagt sie und erzählt dann von ihrem Mann, der nach mehreren Operationen inkontinent sei. Bisher hat er dieses Problem mit Hilfe der Apotheke um die Ecke und des örtlichen Sanitätshauses ganz gut bewältigt, doch vor kurzem habe die Kasse mitgeteilt, dass man jetzt die Windeln ausschließlich über einen Anbieter in Brandenburg zu beziehen habe. "Die haben dann prompt die falsche Größe geliefert und alles musste retour." Die Frau fasst sich an den Kopf. Brandenburg! Ältere Leute seien darauf angewiesen, einen Ansprechpartner vor Ort zu haben: "Man fühlt sich ausgeliefert."

Es sind solche Entwicklungen, die den Mediziner Nagel wütend machen. Bei den Medikamenten verhält es sich nicht viel anders. Wenn er es für nötig hält, stemmt sich Nagel deshalb auch gegen Rabattverträge der Kassen und kreuzt auf einem Rezept "aut idem" bewusst nicht an. "Aut idem" heißt "oder das gleiche" und führt in der Apotheke dazu, dass zuerst geschaut wird, in welcher Kasse der Patient ist, und ob diese Kasse Rabattverträge mit bestimmten Anbietern abgeschlossen hat. Wenn ja, darf nur deren Medikament abgegeben werden.

Medikamentöse Einstellung kann lange dauern

Warum es nötig sein kann, nicht nur auf den Wirkstoff zu achten, sondern auch auf die ganz individuelle Situation, wird bei einer 81-jährigen Patientin deutlich. Sie hat eine Herzoperation hinter sich, ist seit Jahrzehnten schwer zuckerkrank und hat nun auch noch "ein Gewächs im Kopf", wie sie es nennt. Morgens nimmt sie sechs verschiedene Tabletten ein und abends fünf; vier Mal täglich muss sie sich zudem spritzen. Es dauert lange, bis solche Patienten optimal medikamentös eingestellt sind.

Ein Wechsel, der vordergründig ein paar Euro spart, kann auch teuer kommen. Alte Menschen, dies erlebt der Arzt immer wieder, können sich nicht laufend umstellen. "Was ist denn gespart?" fragt er, "wenn die Leute, weil sie verwirrt sind, zu viel oder zu wenig einnehmen, umkippen und schließlich in der Klinik landen?"

35 Euro Honorar bekommt der Mediziner pro Patient im Quartal. Alles inklusive. Egal, wie oft der Patient in den drei Monaten kommt. Und 15 Euro für einen Hausbesuch. 25 bis 30 Hausbesuche macht Nagel jede Woche; er schaut regelmäßig nach seinen Patienten in mehreren Pflegeheimen. Er versorgt die 92-jährige Frau, die es, schwer atmend auf ihren Rollator gestützt, gerade noch bis zur Haustür, aber nicht mehr in die Praxis schafft. Er lässt auch die besorgte Frau nicht warten, die in der Mittagspause anruft, weil ihr Vater gestürzt ist. Mehr als seine Kladden, sein Diktafon und eine klassische Arzttasche hat er nicht dabei, als er aufbricht. Mehr braucht er nicht. Er lässt sich von dem Mann schildern, dass er ein taubes Gefühl in der rechten Gesichtshälfte habe. Er registriert, dass der Patient sprachlich stolpert und lässt ihn deshalb mit Verdacht auf einen Schlaganfall mit dem Krankenwagen in die Klinik bringen. Der Verdacht bestätigt sich.

"Ich versorge meine Patienten so, wie ich selber versorgt werden möchte, wenn ich alt bin", sagt Nagel. Saubere Schulmedizin ohne Schnickschnack und Tricks. Und er will, dass die Patienten das bekommen, was "mit Maß und Verstand betrachtet notwendig" ist. "Ich bin für Streik", sagt er. Der Vorwurf, Ärzte jammerten auf hohem Niveau, weist Nagel zurück: "Wo ist denn hier hohes Niveau?